dr n. prawn., lek. Iwona Wrześniewska-Wal

3. Niepożądane Odczyny Poszczepienne (NOP)

3.1. Informacje ogólne (definicje, rodzaje i podział)

Szczepionki, tak jak każdy produkt farmakologiczny, mogą wywołać niepożądane reakcje organizmu, które nazywamy niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP). Zgodnie z ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi niepożądany odczyn poszczepienny jest niepożądanym objawem chorobowym pozostającym w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym (art. 2 pkt. 16 ww. ustawy)49.

Należy podkreślić, że NOP to każdy objaw medyczny, który jest związany czasowo ze szczepieniem. Jest to związek czasowy a nie zawsze przyczynowo-skutkowy. Reakcje te mogą być zarówno łagodne, jak i poważne (zagrażające życiu). Rodzaje i kryteria rozpoznawania NOP szczegółowo określa rozporządzenie w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych50.

NOP możemy podzielić ze względu na stopień dolegliwości na: ciężkie, poważne i łagodne.

 

І Ciężki NOP:

1. wymaga hospitalizacji w celu ratowania zdrowia;

2. prowadzi do trwałego ubytku sprawności fizycznej lub umysłowej;

3. kończy się śmiercią.

 

ІPoważny NOP:

1. nie wymaga zwykle hospitalizacji w celu ratowania zdrowia;

2. nie prowadzi do trwałego uszczerbku dla zdrowia;

3. nie stanowi zagrożenia dla życia.

 

ІŁagodny NOP:

1. miejscowy obrzęk kończyny;

2. silne miejscowe zaczerwienienie;

3. gorączka.

Jak wskazują dane epidemiologiczne najczęściej występuje NOP łagodny. W 2017 r. stwierdzono łącznie odnośnie wszystkich typów szczepionek – 3535 NOP, w tym 11 przypadków ciężkich, 94,1% to NOP-y łagodne, a w 2018 r. łączna liczba NOP wynosiła 3639 i też było 11 ciężkich przypadków, pozostałe przypadki to NOP-y łagodne, w tym połowa to reakcje miejscowe w miejscu wkłucia, które ustąpiły po 2–3 do 7 dniach, a wśród reakcji ogólnych dominowała gorączka51.

Ponadto NOP-y możemy podzielić ze względu na miejsce dolegliwości na: odczyny miejscowe, niepożądane odczyny poszczepienne ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN), inne niepożądane odczyny poszczepienne.

Odczyny miejscowe:

• obrzęk,

• powiększenie węzłów chłonnych,

• ropień w miejscu wstrzyknięcia.

Niepożądane odczyny poszczepienne ze strony OUN:

• encefalopatia,

• drgawki gorączkowe,

• drgawki niegorączkowe,

• porażenie wiotkie wywołane wirusem szczepionkowym,

• zapalenie mózgu,

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

• zespół Guillaina-Barrego.

Inne niepożądane odczyny poszczepienne:

• bóle stawowe,

• epizod hipotensyjno-hiporeaktywny,

• gorączka powyżej 39°C,

• małopłytkowość,

• nieutulony ciągły płacz,

• posocznica, w tym wstrząs septyczny,

• reakcja anafilaktyczna,

• reakcje alergiczne,

• uogólnione zakażenie BCG,

• wstrząs anafilaktyczny,

• zapalenie jąder,

• zapalenie ślinianek,

• porażenie splotu barkowego,

• inne poważne odczyny występujące do 4tygodni po szczepieniu.

3.2. Przyczyny wystąpienia NOP

NOP związane są z:

• indywidualną reakcją organizmu człowieka na działanie szczepionki i odpowiedzią na szczepionkę;

• błędem wykonania szczepionki lub błędem podania;

• reakcją emocjonalną;

• zjawiskami od szczepień niezależnych, a tylko przypadkowo pojawiających się po szczepieniu (koincydencja).

W przypadku NOP zakwalifikowanych jako te, które pojawiły się w wyniku błędu szczepienia należy podkreślić, że objawy te wynikają z nieprawidłowości w procesie produkcji, transportu i przechowywania szczepionki52, lub są wynikiem błędu w procedurze szczepienia w punkcie szczepień53.

Niektóre NOP są związane z działaniem szczepionki jako wynik indywidualnej reakcji organizmu. Można je podzielić na reakcje alergiczne: typu wczesnego (to natychmiastowa reakcja alergiczna, której objawy występują przeważnie w ciągu 15–20 minut) i późnego (występuje kilka godzin lub po 2–3 dniach).

Wśród reakcji alergicznych typu wczesnego najłagodniejszy przebieg ma reakcja miejscowa w postaci zaczerwienienia i obrzęku. Kolejną postacią jest wstrząs anafilaktyczny, czyli zagrażająca życiu reakcja alergiczna o nagłym początku, obejmująca różne układy i szybko postępująca54. Zgodnie z definicją wstrząsu anafilaktycznego izolowane objawy skórne, nawet bardzo rozległe, nie upoważniają do jego rozpoznania. Konieczne jest dołączenie się objawów ze strony innych narządów. Należą do nich: uogólniona pokrzywka, świszczący oddech, obrzęk warg, języka i gardła, duszność, wymioty, biegunka, niedociśnienie tętnicze, zaburzenia świadomości i wstrząs. Do innych reakcji typu wczesnego zaliczana jest również pokrzywka, czyli obecność bąbli z towarzyszącym świądem i uczuciem pieczenia. Na ogół objawy te ustępują w ciągu 24 godzin. Inna postać wczesnej reakcji alergicznej to obrzęk naczynioruchowy, który obejmuje głębiej położoną tkankę podskórną, często twarz i/lub część ustną gardła. Zajęcie tkanek powoduje ból i ma tendencję do wolniejszego ustępowania, zwykle w ciągu 24–48 godzin.

Natomiast najczęstszym objawem reakcji alergicznej typu późnego jest osutka plamisto-grudkowa. Mogą pojawić się też twarde guzki w miejscu wkłucia wynikają z nieswoistych procesów zapalnych lub podrażnienia wywoływanego przez adiuwanty (np. glin). Reakcje typu późnego ustępują samoistnie i nie stanowią przeciwwskazania do podania kolejnych dawek.

 

UWAGA

Łagodne odczyny miejscowe i nawet uogólnione nie są przeciwwskazaniem do podania kolejnych dawek szczepionki, podobnie jak reakcje nadwrażliwości typu opóźnionego na składniki szczepionki, które mogą powodować powstanie guzka w miejscu wstrzyknięcia.

Inną początkowo dość groźnie wyglądającą reakcją ogólną organizmu związaną ze szczepieniem jest epizod hipotoniczno-reaktywny (HHE), nazywany jest inaczej omdleniem dziecięcym. Po szczepieniu dziecko jest blade, wiotkie i słabo reaguje na bodźce zewnętrzne. Występuje u dzieci do ukończenia 2. roku życia w ciągu 48h po szczepieniu DTP (przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi) i to najczęściej do 12h od podania, trwa od kilku minut nawet do kilku godzin, objawy zawsze całkowicie ustępują, nie powoduje trwałych następstw. Zalecenia dotyczące szczepień wskazują, że epizod HHE po szczepieniu nie jest przeciwwskazaniem do kolejnych szczepień.

Dość często rodzice niepokoją się ogólną reakcją na szczepienie, która objawia się płaczem. Nie jest to zwykły płacz, ale określa się go jako nieukojony płacz, ponieważ trwa nieprzerwanie trzy godziny lub dłużej. Występuje u niemowląt przede wszystkim po szczepionkach z pełnokomórkowym składnikiem krztuścowym. Objawy pojawiają się najczęściej w ciągu 24h po podaniu szczepionki. Nie wykazano jednak związku tych reakcji z trwałymi zaburzeniami funkcjonowania układu nerwowego.

 

UWAGA

Wystąpienie NOP może wynikać ze współistnienia innych chorób. W takiej sytuacji nie są one wynikiem działania szczepienia, a jedynie wystąpiły w określonym czasie po jego podaniu; może to np. wynikać z faktu kwalifikacji pacjenta do szczepienia w okresie inkubacji choroby infekcyjnej.

Wystąpienie NOP może także wynikać z reakcji emocjonalnej na szczepienie: omdlenie wazowagalne, wymioty, bezdech, hyperwentylacja, mrowienie, drgawki.

3.3. Zgłoszenie NOP

3.3.1. Obowiązkowy system raportowania NOP przez lekarzy lub felczerów

Zgłoszenia dokonuje lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje wystąpienie NOP.

Taki przypadek należy zgłosić w ciągu 24 godzin do właściwego Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (PPIS).

Istnieje możliwość sporządzenia elektronicznej karty zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego bezpośrednio w systemie SEPIS lub z udziałem bezpłatnej aplikacji gabinet.gov.pl. istniejącej w ramach Systemu P1.

Formularz jest automatycznie uzupełniony o dane, które są możliwe do uzyskania z systemu elektronicznego, tj. dane placówki opieki zdrowotnej, dane pacjenta, dane o szczepionce i szczepieniu. Pozostałe dane są uzupełniane przez lekarza lub felczera.

Zgłoszenie należy podpisać podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem osobistym. Korekty zgłoszenia NOP można dokonać w postaci elektronicznej – w formie dokumentu elektronicznego, telefonicznie, faksem lub z użyciem innego urządzenia do teletransmisji danych.

Należy wskazać, że od dnia 6 stycznia 2021 r. do zgłoszeń jest stosowany nowy formularz: formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu innym niż przeciw gruźlicy (BCG) i szczepieniu przeciw gruźlicy (BCG)55.

Do końca 2021 r. istnieje również możliwość dotychczasowego zgłaszania NOP pod warunkiem, że lekarz lub felczer nie ma możliwości zgłaszania w sposób opisany powyżej. Należy jednak wskazać, że do zgłoszeń będzie stosowany nowy formularz.

W przypadku wystąpienia ciężkiego lub poważnego niepożądanego odczynu poszczepiennego powiatowy inspektor sanitarny, nie później niż po upływie godziny po powzięciu wiadomości, udostępnia informacje o fakcie wystąpienia takiego odczynu Państwowemu Wojewódzkiemu Inspektorowi Sanitarnemu oraz Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu i Wojewódzkiemu Inspektorowi Farmaceutycznemu.

Powiatowy i wojewódzki inspektor sanitarny prowadzi rejestr zgłoszeń NOP w formie elektronicznej.

Dane z powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych wysyłane są do Zakładu Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny – Państwowego Instytutu Badawczego, gdzie są analizowane przez ekspertów. Statystyki dotyczące NOP-ów udostępniane są w Biuletynie „Szczepienia Ochronne” na stronie internetowej NIZP PZH – PIB. Wszystkie informacje przekazywane są także do Głównego Inspektoratu Sanitarnego.

3.3.2. Dobrowolne zgłoszenie NOP

Zdarzenia niepożądane związane ze szczepieniem zgłaszane są według tych samych reguł, które obowiązują w przypadku pozostałych produktów leczniczych. W ramach tego systemu każda zainteresowana osoba, w tym pacjenci lub ich opiekunowie, może zgłosić NOP osobom wykonującym zawód medyczny lub bezpośrednio do Wydziału Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych (pocztą na adres Urzędu, e-mailem, telefonicznie, przy użyciu aplikacji mobilnej Mobit Skaner, przez e-PUAP, przez elektroniczny formularz dostępny na stronie internetowej Urzędu: https://smz.ezdrowie.gov.pl) lub podmiotu odpowiedzialnego, czyli firmy farmaceutycznej, która jest producentem szczepionki lub reprezentuje producenta w Polsce. Następnie dane przekazywane są do europejskiej bazy EudraVigilance monitorowanej przez Europejską Agencję Leków (EMA).

3.4. Podstawy prawne

1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu chorób zakaźnych i zakażeń u ludzi (Dz. U. z 2020, poz. 1845)

2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania (Dz. U. 2010, Nr 254, poz. 1711)

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 grudnia 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania

4. Ustawa z 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne

5. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 kwietnia 2021 r. w sprawie kwalifikacji osób przeprowadzających badania kwalifikacyjne i szczepienia ochronne przeciwko COVID-19 badanie kwalifikacyjne (Dz. U. z 2021 r., poz. 668)

3.5. Wnioski

Warto podkreślić, że w przypadku NOP istnieją bardzo szczegółowe regulacje prawne dotyczące rodzajów i kryteriów rozpoznawania niepożądanych odczynów poszczepiennych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego. Z tego powodu przedmiotem uwagi ustawodawcy powinna być kwestia powołania państwowego funduszu, z którego kompensowane byłyby szkody w postaci objawów chorobowych pozostających w korelacji czasowej z dokonanym szczepieniem.

Przyjęcie szerokiej definicji NOP z jednej strony może stwarzać pole do nadinterpretacji objawów, które nie są związane ze szczepieniem a wystąpiły w tym samym czasie co podanie preparatu, z drugiej sprzyja wykrywaniu odczynów rzadkich i nowych, które mogą się pojawić w związku z zastosowaniem nieznanych wcześniej technologii produkcji.

Należy podkreślić, że solidarność programów powszechnych szczepień w innych krajach Unii Europejskiej wyraża się w zapewnieniu osobom zaszczepionym środków prawnych umożliwiających szybkie uzyskanie świadczenia pieniężnego w związku z zaistniałymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi, bez konieczności odwoływania się do długotrwałej procedury postępowania przed sądami powszechnymi. Konieczne jest zatem rozważenie powołania Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych, który w uzasadnionych przypadkach ponosiłby odpowiedzialności za niepożądany odczyn poszczepienny. Obecnie kwestia ta jest przedmiotem rządowego projektu ustawy o zmianie ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz niektórych innych ustaw (druk sejmowy 1449). Projektowane przepisy wprowadzające świadczenia kompensacyjne oraz tworzące fundusz stanowią realizację zasady solidarności społecznej, która jest kluczem dla powszechnej realizacji szczepień ochronnych. Świadczenie kompensacyjne będzie uzyskiwane w trybie postępowania administracyjnego zakończonego decyzją administracyjną Rzecznika Praw Pacjenta po uzyskaniu opinii Zespołu do spraw Świadczeń z Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych.

3.6. Rekomendacje

Konieczne jest przyśpieszenie prac nad powołaniem Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych, który w uzasadnionych przypadkach ponosiłby odpowiedzialności za niepożądany odczyn poszczepienny. Dnia 3 sierpnia 2021 r. projekt ten został skierowany do pierwszego czytania w Sejmie, jednak do dnia 31 października 2021 r. się ono nie odbyło.

Konieczna jest edukacja personelu medycznego, w tym osób kwalifikujących i wykonujących szczepienia, dotycząca:

• większej świadomości czym jest i w jaki sposób rozpoznać wystąpienie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a NOP;

• właściwej kwalifikacji do szczepienia w celu wyeliminowania koincydencji czasowej z innymi chorobami, które mogą wpłynąć na wystąpienie NOP.

---